Aviso de La Practica Privada de HIPAA
Aviso de La Practica Privada de HIPAA

he recibido o he leido una copia del aviso de practica privada.
Familia o amistades quien les autorizo obtener mi informacion personal son:
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Solo para el uso intero

Intentamos obtener reconocimento en forma escrita de el aviso de la practica privada de HIPAA pero el reconcimiento no fue actualizado porque:
El individual se nego a firmar
Se presentaron barreras de comunicacion los cuales preveniero este reconocimiento.
Una situación de emergencia nos impidió obtener reconocimiento
Otro (especifice)
Informacion vital de HIPAA de su seguro dental
Informacion vital de HIPAA de su seguro dental

Nuestra oficina esta encantada en ayudarle presentar su reclamo de seguro para que usted pueda recibir los beneficios dentales que usted y nuestro empleador estan pagando para las primas. El plan de beneficios dentales pueden variar de una empresa a otra, y con diferentes procedimientos sellan cubiertas o no. Las companies de seguro se basan en la cantidad que ellos pagaran a su tratamiento dental segun los horarios restringidos, los cuales son relacionados con el pago de prima y la ubicacion geografica. En otras palabras, su plan de seguro pagara solo lo que permita a cada uno de los servicios independientemente de lo que pudiera ser la tarifa. Los deducibles y co-pagos tipicamente son construidos a la mayoria de esos planes y su pago requerido esta estrictamente regulado por la ley del estado. Nuestra oficina, al igual que a usted, quien es el benificiario(a) de la poliza, pueden ser procesados si los deducibles y co-pagos no son recogidos. Su director de beneficios para empleados generalmente puede ayudarle a familiarizarse con su plan y las restricciones de ese plan. Nuestra oficina le podra ayudar a maximizer sus beneficios.

Nuestra responsabilidades son:

1. Complete sus formularios de reclamo de seguro y envíelos a su compañía para usted dentro de las 24 horas del tratamiento.
2. Utilice la codificación de la Asociación Americana de Odontología para informar correctamente sobre los procedimientos.
3. Acepte el pago directo de su compañía y mantenga un registro de los saldos.
4. Si es necesario, vuelva a archivar su seguro una segunda vez dentro de un período de 60 días.

Su responsabilidades son:

1. Para pagar los honorarios no cubiertos por su plan en el momento del tratamiento.
2. Proporcionar a nuestra oficina la información necesaria sobre su cobertura de seguro para permitir la presentación correcta de reclamaciones.
3. Entender que su plan es un contrato entre usted y su empleador y la compañía de seguros. Nuestra oficina lo hará Todo lo que podemos para facilitar el pago de reclamaciones, pero no tenemos el poder de hacer que su plan pague.
4. Para pagar cualquier saldo de cuenta no pagado por el seguro después de 2 intentos de facturación.

Le agradecemos por elegir nuestra oficina y haremos todo lo posible para ayudarle a obtener los beneficios que merece. Por favor, firme esto Siguiente formulario. Guardaremos una copia en su carta y le daremos una copia para sus propios archivos.

Por la presente autorizo ​​el pago directamente al consultorio dental de los beneficios de seguro que de otro modo se pagarían a mí. entiendo Que soy responsable en última instancia de todos los costos de tratamiento dental. Le concedo el derecho al dentista para liberar mi Historias dentales / médicas y otra información sobre mi tratamiento dental a terceros pagadores.

Información del paciente
Información del paciente

should be in xxx-xxx-xxxx format
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Debe estar en formato xxx-xx-xxxx
Historial médico
Historial médico

Aunque el personal dental trata principalmente el área dentro y alrededor de su boca. Su boca es una parte de su cuerpo entero. Problemas de salud que pueda tener, o medicamentos que esté tomando. Podría tener una interrelación importante con la odontología que recibirá. Gracias por contestar las siguientes preguntas.

Según entiendo. Las preguntas en este formulario han sido accuretly contestadas. Entiendo que proporcionar información incorrecta puede ser peligroso para la salud de mi (o del paciente). Es mi responsabilidad informar al consultorio dental de cualquier cambio en el estado médico.